WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ POPRZEZ SKOPIOWANIE PONIŻSZEGO TEKSTU
I WKLEJENIE DO PLIKU TEKSTOWEGO
.................................................................. ....................., dnia .............
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
/imię i nazwisko wnioskodawcy, adres, tel., e-mail/
Wójt Gminy Otyń
WNIOSEK
O WYDANIE DECYZJI
O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH
dla przedsięwzięcia polegającego na: /…/, które zgodnie z § /…/ ust 1 pkt /…/ rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213 poz. 1397) kwalifikuje się jako planowane przedsięwzięcie mogące potencjalnie/zawsze[i] znacząco oddziaływać na środowisko. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia będzie niezbędna do uzyskania decyzji /…/[ii].
/podpis wnioskodawcy/
Załączniki:
1.Karta informacyjna przedsięwzięcia (3 egzemplarze + forma elektroniczna) lub raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko (3 egzemplarze + forma elektroniczna)[iii];
2.Poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmująca przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmująca obszar, na który będzie ono oddziaływać lub mapa sytuacyjno-wysokościowa w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, na którym zaplanowano przedsięwzięcie, oraz obejmującą obszar na który będzie ono oddziaływać[iv];
3.Wypis z rejestru gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obszar, na który będzie ono oddziaływać.
[i] W przypadku przedsięwzięć wymienionych w § 3 ww. rozporządzenia należy wybrać pierwszą opcję: potencjalnie. Dla przedsięwzięć wymienionych w § 2 ww. rozporządzenia przeznaczono drugą opcję: zawsze.
[ii] Należy tu wskazać rodzaj decyzji, o której mowa w art. 72 ust 1 ustawy ooś, które będą wymagać decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach.
[iii] Z reguły kartę informacyjną przedsięwzięcia załącza się do wniosku dla przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko (wymienionych w § 3 ww. rozporządzenia) zaś raport będzie składany razem z wnioskiem tylko dla przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko (wymienionych w § 2 ww. rozporządzenia).
[iv] Mapa sytuacyjno-wysokościowa będzie dołączana tylko dla przedsięwzięć ubiegających się o koncesje geologiczne lub decyzje określające szczegółowe warunki wydobywania kopaliny oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I, II i III klasy budowli, zaś mapa ewidencyjna stanowi załącznik do wniosków o decyzje o środowiskowych uwarunkowaniach dla pozostałych przedsięwzięć.